CONTACT US

 
 +62-21-6386-1505  amc@advancemedicorp.com Facebook Twitter RSS GooglePlus Youtube

Mentoknya Terapi Fistula Ani

 Posted by Marketing Media AMC
 14 July 2016 22:21
 Artikel
Diskusi mengenai  fistula ani dapat kita  lihat  pada literatur kedokteran yang berasal dari
tahun 400 SM. Meski  demikian, fistula tetap menjadi topik yang hangat hingga sekarang dan masih menjadi kasus yang menantang bagi para dokter di seluruh dunia.

Pasien dengan fistula dapat menge- luhkan keluarnya cairan perianal yang berbau busuk, gatal, abses berulang, demam, atau nyeri di daerah perianal akibat tersumbatnya  saluran. Nyeri dapat timbul baik saat duduk, bergerak,buang air  besar, bahkan saat batuk sekalipun. Nyeri  dapat ringan hingga berat dan dirasakan terus menerus sepanjang  hari. Tak  pelak lagi,  hal  ini tentu dapat menurunkan kualitas hidup dan produktivitas penderitanya, yang sebagian besar adalah orang dengan usia produktif.

Meski   nyeri dapat  berkurang atau hilang dengan  sendirinya jik a  ter- bentuk saluran keluar baru tetapi ini berarti kompleksitas fistula semakin bertambah. Rasa tidak  nyaman juga tetap ada dan saluran keluar yang menimbulkan masalah kebersihan. Jika tidak diobati, fistula yang terinfeksi berulang k ali  dapat menimbulk an masalah sistemik seperti sepsis hingga mencetuskan terjadinya keganasan. Pengobatan dengan obat-obatan tidak dapat membantu menutup fistula. Pengobatan  dengan  herbal telah diperkenalkan oleh ahli  pengobatan India   di  zaman dahulu, yaitu oleh Sushruta. Meski  pengobatan ini masih diwariskan selama bertahun-tahun, tetapi efekti vitasnya belum  dapat dibuktikan dan tidak menutup kemung- kinan fistula kambuh kembali.

Teknik-teknik pembedahan fistula
Pengobatan  fistula diindikasikan pada pasien yang mengalami gejala, terutama  yang mengalami sepsis anorektal yang berulang kali. Jika pasien tidak mengalami gejala apapun dan fistula ditemukan pada pemeriksaan rutin, maka tidak  diperlukan terapi. Pembedahan untuk memperbaiki fistula tidak   boleh dilakuk an pada saat terjadi abses anorektal (kecuali fistulanya terletak di  superfisial dan saluran terlihat dengan jelas). Pada fase akut, insisi dan drainase sederhana sudah cukup untuk mengatasi abses. Dengan penanganan ini, hanya 7-40% kasus yang akan mengalami fistula. Risiko terjadinya sepsis  anal yang rekuren dan pembentukan fistula akan meningkat 2 kali lipat jika abses terjadi pada pasien berusia kurang dari  40 tahun dan hampir 3 kali lipat pada pasien non-diabetik.

Fistula dapat  memiliki beberapa saluran keluar, sehingga  membuat pem bedahan menjadi lebih sulit. Kita dapat  mengira-ngira anatomi suatu fistula melalui Goodsall rule, yang membagi fistula menjadi dua bidang transversal. Fistula dengan saluran keluarnya terletak anterior dari garis ini,  umumnya  memiliki saluran lurus menembus linea dentata yang berbentuk melingkar. Sedangkan fistula yang saluran keluarnya  terletak di posterior garis ini akan berjalan mengikuti lengkung ke arah garis tengah posterior. Hal  ini  tidak  berlaku pada fistula dengan saluran keluar yang terletak lebih dari  3 cm dari gerbang anus.

Hingga saat ini, pembedahan adalah modalitas terapi yang menjadi pilihan saat menghadapi kasus fistula. Namun, bukan berarti  setelah dioperasi fistula tidak lagi dapat menimbulkan komplikasi. Pembedahan dapat menimbulkan masalah baru seperti retensi urine, perdarahan, pembentukan abses, tidak dapat menahan cairan dan flatus, dan kambuhnya fistula.

•    Fistulotomi
Teknik  fistulotomi dapat  dilakukan untuk kasus-kasus fistula primer. Pada cara ini, probe dimasukkan ke dalam saluran menembus kedua ujung saluran. Kemudian, kulit, jaringan subkutan, dan sfingter interna yang ada di atasnya dipotong menggunakan scalpel atau kauter, sehingga seluruh bagian saluran terbuka. Jika fistula memiliki letak  rendah di  dekat anus, sfingter interna dan bagian submukosa sfingter eksterna dapat dibuka sedemikian rupa tanpa memengaruhi kontinensia. Kuretase dapat dilakukan untuk menyingkirkan jaringan granulasi di dasar saluran. Agar bagian dalam saluran dapat sembuh sebelum bagian luarnya tertutup, dapat  dilakukan eksisi lokal di kulit bagian luar saluran. Marsupialisasi kedua ujung dikatakan
juga dapat  mempercepat  masa penyembuhan.


•    Seton
Seton adalah benang, karet atau benda lain  yang disisipkan ke dalam fistula selama beberapa waktu agar fistula tetap terbuka dan isinya dapat mengalir keluar. Seton dipasang untuk merangsang pembentukan fibrosis dan memberi waktu agar fistula dapat sembuh. Seton memang merupakan terapi yang telah digunakan sejak zaman Hipokrates, tetapi  terbukti bermanfaat  untuk kasus fistula yang kompleks, yang sering kambuh atau sudah pernah menjalani prosedur fistulotomi sebelumnya, pada fistula anterior pada wanita, tekanan sfingter prabedah yang kurang baik, dan pada  pasien fistula akibat penyakit Crohn atau yang mengalami gangguan imunitas.

•    Sumbat dan perekat
Berkat bioteknologi, saat ini  tersedia perekat jaringan dan sumbat  yang dapat digunakan untuk menutup saluran fistula. Secara teoretis, kedua modalitas ini  dapat menghindarkan pasien dari inkontinensia pasca operasi. Selain itu, terapi ini  lebih disukai pasien karena merupakan tindakan yang tampak kecil, meski pada awal terapi biasanya juga memerlukan pemasangan seton sebelum prosedur dilakukan. Namun, walaupun penggunaan perekat banyak dipilih karena dinilai lebih nyaman, beberapa studi menunjukkan bahwa angka kekambuhan pada prosedur ini cukup tinggi. Sedangkan pada penggunaan sumbat, diperlukan pengukuran akurat ukuran kedua ujung saluran. Sumbat juga dikontraindikasikan pada abses atau infeksi akut, fistula simpleks, alergi terhadap produk babi, serta pada kasus fistula kantong vaginal dan fistula rektovaginal.

•     Flap 
Prosedur ini hanya dilakukan pada pasien dengan fistula kronik letak tinggi dengan indikasi sama dengan penggunaan seton. Cara ini memiliki keunggulan karena prosedur  hanya dilakukan sebanyak satu kali dengan kerusakan minimal. Namun, kerugiannya adalah angka kesuksesan yang rendah pada pasien dengan penyakit Crohn atau infeksi akut. Prosedur ini diawali dengan fistulektomi total, diikuti dengan pembuangan saluran-saluran primer dan sekunder dan eksisi total ujung internal fistula. Setelah itu baru dilakukan flap mukomuskular. Defek  pada otot bagian dalam kemudian ditutup menggunakan benang absorbable, dan flap kemudian dijahit ke bagian dalam sehingga garis jahitan tidak  tumpang tindih dengan otot yang sedang dalam proses penyembuhan.

•    LIFT
LIFT atau ligation of the intersphincteric fistula tract  adalah prosedur untuk fistula transfingterik yang kompleks. Prosedur ini dilakukan untuk menutup saluran dalam dan menyingkirk an jaringan kriptoglandular yang menjadi biang keladi terjadinya fistula.Tindakan ini  dapat dilakukan baik  pada fistula kompleks maupun fistula yang rekuren.

Dalam prosedur  ini,  dilakukan insisi pada lekuk   antar sfingter dan ahli bedah mencari saluran antarsfingter lalu  mengisolasinya. Setelah diisolasi, saluran antarsfingter di  dekat bagian dalam saluran dan pengeluaran saluran intersfingter diligasi, semua jaringan granulasi di saluran fistula yang tersisa dikuret, dan kemudian bagian otot sfingter eksterna yang rusak dijahit.

Bagai pisau  bermata dua
Tujuan pembedahan  pada  fistula adalah untuk mengobati infeksi, menyingkirkan saluran fistula, dan menghindari kambuh atau menetapnya fistula sambil mempertahankan fungsi sfingter sebaik mungkin. Struktur fistula yang  berbentuk tubulus memang mempermudah dilakukannya fistulotomi atau fistulektomi. Meski demikian, pemilihan tindakan yang dilakukan sangat bergantung pada ketebalan otot sfingter yang ditembus, karena tindakan ini dapat menyebabkan inkontinensia fekal,  mulai dari  yang ringan hingga sama sekali total.

Risiko kerusakan otot ini  menjadi perhatian utama dalam melakukan pembedahan. Karena itu, hal ini tentu menjadi masalah pada fistula yang  kompleks. Fistula kompleks melibatkan otot yang cukup banyak dan luas, dan jika  memiliki banyak saluran, ada kemungkinan bahwa ada saluran yang terlewat. Belum lagi jika disebabkan oleh keganasan, jaringan yang rapuh dapat mempersulit dilakukannya pembedahan.

Selama bertahun-tahun, ahli  bedah mencari metode pembedahan yang tepat dan efektif   unutk mengatasi fistula ani. Fistulotomi sederhana, yaitu pembukaan total saluran yang menghubungkan kedua ujung dan pembukaan ujung utama di  bagian dalam, memberikan angka kesuksesan sebesar 95%.  Pembedahan ini dapat diikuti dengan marsupialisasi saluran menggunakan benang absorbable, yang  terbukti mempersingkat masa penyembuhan dengan berkurangnya ukuran luka. Sekilas, terapi ini tampak sebagai  terapi yang ideal. Namun kenyataannya  fistula ada  bermacam-macam, dan fistulotomi hanya cocok dilakukan pada kasus-kasus fistula simpleks, yang jumlahya hanya sekitar 45% dari  seluruh kasus fistula. Fistulotomi juga dapat menyebabkan inkontinensia,  sekalipun  pada kasus  fistula simpleks. Ini akan menjadi dilema pada pengobatan. Pasalnya, pasien  dapat  sembuh dengan pembedahan agresif, tetapi mengorbankan kekuatan otot sehingga terjadinya inkontinensia. Di sisi  lain, jika kita  hanya menerapkan terapi  konservatif, inkontinensia mungkin tidak terjadi, tetapi fistulanya juga akan terus ada atau kambuh terus menerus. (dr. Eva Melinda).